■必須ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。
　
１．現在、治療をおこなっている
　　　おこなっている　　　　おこなっていない
　
２．当院におみえになったのは？



　
３．痛みはどのくらい前から続いていますか？
　
■歯の治療に関するお悩み、質問、具体的な症状など、ご記入ください。
（例） インプラントに変えたいんだけど・・・・
お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・
歯周病が気になるのでそろそろｸﾘｰﾆﾝｸﾞしたい・・・
歯並びを安く直したいだけど・・・
などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。
お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。
※歯の相談に不適切だと思われる相談事に関して
　ご回答できないことがありますので予めご了承ください。


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された可能性がございます。恐れ入りますがお客様より
０３−５４１３−６４８０　までご連絡ください。
　　
　　

　
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